Dépistage du diabète gestationnel, êtes-vous sur la bonne voie ? Les gynécologues doivent savoir qu'un test de dépistage normal n'exclut pas le diabète gestationnel et que s'il y a des signes cliniques de DSG, ils doivent quand même effectuer un test complet de stress glucidique. Les gynécologues doivent savoir qu'un test de dépistage normal n'exclut pas le diabète gestationnel et que s'il y a des signes cliniques de DSG, ils doivent quand même effectuer un test complet de stress glucidique.
Le diabète gestationnel
DSG est une forme de diabète qui apparaît pour la première fois pendant la grossesse et souvent le taux de sucre dans le sang revient à la normale après l'accouchement. Le diabète est causé par les hormones de grossesse qui affaiblissent l'effet de l'insuline, c'est pourquoi des taux de glycémie élevés se produisent chez les femmes enceintes dont le pancréas est incapable de répondre aux besoins accrus en insuline. Chez la plupart des femmes, ces taux peuvent être normalisés par un changement de régime alimentaire et une activité physique accrue, environ 30 % d'entre elles ont besoin d'insuline supplémentaire. Si elle n'est pas traitée, l'hyperglycémie de la mère peut entraîner des problèmes de grossesse pour l'enfant et la mère et, à long terme, un risque accru de diabète infantile, car le métabolisme de l'enfant était déjà tendu pendant la grossesse.
Le dépistage du diabète gestationnel
4,95 % de toutes les femmes enceintes en Allemagne étaient touchées par le diabète gestationnel, un test de sucre dans le sang est inclus comme service dans les directives de maternité, c'est-à-dire que chaque femme enceinte doit se voir proposer un test de stress sucré. Le dépistage est effectué au moyen d'un test de stress modifié, dans lequel la femme ne doit boire que 50 g de solution de glucose lorsqu'elle n'est pas à jeun et une seule détermination du taux de sucre dans le sang est effectuée après une heure. Ce test de dépistage est destiné à identifier les femmes enceintes présentant un risque accru de DSG. Ce n'est que lorsqu'un taux de glycémie défini est dépassé que les directives de maternité prévoient un test d'effort complet, appelé test oral de tolérance au glucose : TOCG. Une solution de 75 g de glucose est bue le grand- matin ou la personne n'a pas encore rien bu et des mesures sont prises : après une heure et deux heures. Si une valeur est supérieure aux limites définies pour la grossesse, il existe un diabète de grossesse. Seul ce test permet de diagnostiquer le DSG et offre une certitude de diagnostic de 100 %. Cette procédure de dépistage en deux étapes a été recommandée par l'IQWiG au Comité mixte fédéral : G- BA parce qu'elle a été utilisée dans deux études thérapeutiques qui ont montré l'intérêt de le traiter. Sur la base de ces études, l'IQWiG a émis un avis positif sur l'introduction du dépistage. Les diabétologues et les gynécologues auraient souhaité pouvoir proposer le test de 75 g d'HGTB comme un service pour chaque femme à la fois, car on ne connaît pas la précision du test de dépistage de 50 g pour identifier une femme à risque. Les études qui se sont penchées sur cette question et elles ont également indiqué que seulement 80 % des femmes à risque sont détectées. La valeur prédictive dépend également du moment de la journée et de l'heure de la dernière prise alimentaire. Entre-temps, les seuils de DSG sont également devenus plus stricts et les femmes enceintes ont tendance à être plus nombreuses à souffrir de surpoids, à être plus âgées ou à être des migrantes ayant une forte prédisposition au diabète, ce qui augmente la probabilité de développer un diabète gestationnel. Le seuil d'un test de dépistage anormal, pathologique a été fixé arbitrairement, tandis que les valeurs de l'oGTT, basées sur une étude mondiale : étude HAPO portant sur 25 000 femmes enceintes non traitées, ont été déterminées et sont maintenant utilisées dans le monde entier. Lorsque les valeurs-limites étaient dépassées, on observait beaucoup plus de complications de grossesse en l'absence de traitement. L'OMS recommande ces critères de son diagnostic. Les directives allemandes en matière de maternité ont également adopté ces nouvelles valeurs. Malheureusement, il est à craindre qu'on ne parvient pas à diagnostiquer une proportion inconnue de diabète gestationnel parce qu'une HGTO ne devrait être effectuée que dans le cas d'un test de dépistage pathologique. On sait, grâce à l'étude de l'HAPO, que 30 % des femmes enceintes atteintes de cette maladie n'ont qu'une glycémie élevée à jeun. Cela est particulièrement vrai pour les femmes en surpoids. Cependant, le test de dépistage ne permet pas de déterminer la glycémie à jeun. Dans l'étude HAPO, cependant, cette glycémie élevée était associée à une augmentation des complications, quel que soit le niveau des valeurs sur 1 et 2 heures. Si l'on regarde l'évolution du nombre de femmes enceintes atteintes de cette maladie en Allemagne, les craintes semblent se confirmer. On sait son faible taux, dans une comparaison européenne, qui aurait dû augmenter chez toutes les femmes enceintes après l'introduction de l'étude. Cependant, l'augmentation ne s'est pas produite. Les tests de glycémie n'étaient souvent effectués que lorsque le risque de diabète était élevé. Un autre problème est le délai, car les femmes dont le test de dépistage est positif doivent prendre un nouveau rendez-vous pour effectuer l'OGTT.
Quelles conséquences peut-on tirer de cette incertitude diagnostique dans la pratique clinique quotidienne ?
De nombreux gynécologues adhèrent également aux exigences des directives de maternité pour des raisons juridiques et comptables. Il est à craindre que les médecins qui font payer l'OGTT au lieu du test de dépistage de 50 g aient des problèmes avec les compagnies d'assurance-maladie. Il existe différents taux de facturation, mais la différence de coûts est minime. Certains gynécologues utilisent encore les 75 g d'OGTT pour leurs patientes, mais ne facturent que le dépistage et paient la différence de leur poche. Ou bien, ils ne déterminent que la valeur de jeûne et d'une heure pour les 75 g oGTT. Ils veulent également épargner à leurs femmes enceintes la charge de devoir faire effectuer deux tests. Certains recommandent le 75 g oGTT comme service IGEL, ce qui signifie que les femmes enceintes doivent payer elles-mêmes le test. Une situation confuse, qui devrait en fait être abolie par l'introduction d'un test de glycémie standardisé comme l'un des tests de routine pendant la grossesse. En tout état de cause, les gynécologues et les femmes enceintes doivent savoir qu'un test de dépistage normal n'exclut malheureusement pas le diabète gestationnel et que s'il existe des signes cliniques de DSG, tels que le DSG dans le sang. La femme enceinte ne doit pas être testée, par exemple, une croissance excessive de l'enfant, en particulier autour de la circonférence abdominale ou s'il existe un risque élevé de diabète, il faut néanmoins envisager de procéder à un test complet de charge en sucre ou de prendre les 75 g oGTT.
