Les dépassements des honoraires médicaux ne sont jamais remboursés par la caisse d’assurance maladie. Cependant certaines complémentaires santé les acceptent partiellement ou totalement. C’est pourquoi il est très important de bien choisir son assurance complémentaire afin de bénéficier du meilleur remboursement possible.
Dépassements d’honoraires et remboursement mutuelle
Les dépassements d’honoraires sont les tarifs supérieurs aux tarifs fixés par la caisse d’assurance maladie pour chaque acte, tarifs dits conventionnés dans le jargon. On dénombre ainsi trois catégories de médecins : ceux qui pratiquent les tarifs de la sécurité sociale, ceux qui pratiquent des honoraires libres pour les soins de santé et la dernière catégorie, celle des médecins non conventionnés qui n’adhèrent pas à la convention de la caisse et qui fixent eux-mêmes leurs honoraires selon leurs propres critères. Voilà pourquoi la prise en charge complémentaire est tout à fait cruciale pour les patients.
Que rembourse exactement l’assurance santé sécurité sociale
Quelle que soit la catégorie de votre médecin, l’assurance maladie ne fait aucune différence et fixe sa base de remboursement exclusivement sur le tarif des médecins de secteur 1. Exemple : vous avez consulté un spécialiste qui demande 50 euros d’honoraire, la Sécu ne vous rembourse que sur une base de 25 euros, si vous avez respecté le parcours de soins coordonnés 25x70% donc remboursement de 17.50 euros et si vous ne l’avez pas respecté 25x30% donc 7.50 euros.
Montant des remboursements mutuelles
Si votre contrat stipule qu’il prend en charge le ticket modérateur, la complémentaire santé ne rembourse que la part du tarif conventionné non remboursée par la caisse d’assurance maladie. En revanche si le contrat précise qu’il rembourse les dépassements d’horaires, c’est l’assurance complémentaire qui prend en charge à la fois le ticket modérateur et le dépassement d’honoraire. Ainsi lorsque le contrat stipule qu’il prend en charge le ticket modérateur, la complémentaire ne rembourse que la part du tarif conventionné non remboursée par la sécu. A noter que depuis 2012, les contrats d’assurance sont tenus de rembourser les dépassements des spécialistes de bloc opératoire, jusqu’à 50% du tarif fixé par la sécurité sociale. Ceci signifie que si vous vous faites opérer par l’un de ces praticiens, votre assurance santé complémentaire prendra en charge son éventuel dépassement d’honoraire autorisé par la caisse de sécurité sociale.N’hésitez pas à interroger un spécialiste afin de vous faire guider dans le choix et les options des différentes formules proposés par les assurances santé.
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